申请单位

或申请人

申请归属类别

申请学分数

申请理由

签名：

年 月 日

系部意见

建议归属类别

建议学分数

签名：

盖章：

年 月 日

教务处意见

核定归属类别

核定学分数

签名：

盖章：

年 月 日

注：归属类别请填写： 1、专业实践类 2、科技创新类

3、社会实践类 4、文体活动类